プレゼントドリンク申請フォーム お名前（ニックネーム /仮名も可）【必ずご記入ください】 メールアドレス or Twitterアカウント【どちらか必ずご記入ください】 プレゼントドリンクを送りたい相手とドリンク数を以下に記載ください 基本パックに含まれる1杯分は、本フォームでのご注文は不要です。現地で好きなタイミングでご注文ください VERONA箱推し（セラピスト個人へのプレゼントを希望しない場合はこちらを選択ください） 送らない 1杯(¥1500) 2杯(¥3000) 3杯(¥4500) それ以上(コメント欄にご希望を記載ください) 或 送らない 1杯(¥1500) 2杯(¥3000) 3杯(¥4500) それ以上(コメント欄にご希望を記載ください) えみ 送らない 1杯(¥1500) 2杯(¥3000) 3杯(¥4500) それ以上(コメント欄にご希望を記載ください) おかゆ 送らない 1杯(¥1500) 2杯(¥3000) 3杯(¥4500) それ以上(コメント欄にご希望を記載ください) ヒナタ 送らない 1杯(¥1500) 2杯(¥3000) 3杯(¥4500) それ以上(コメント欄にご希望を記載ください) みゆき 送らない 1杯(¥1500) 2杯(¥3000) 3杯(¥4500) それ以上(コメント欄にご希望を記載ください) その他ご希望など
